Главная - Другое - Бланк опросного листа на временное убежище

Бланк опросного листа на временное убежище


Приложение N 5. Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)


См. данную в редакторе MS-Word Приложение N 5к Министерства внутренних делРоссийской Федерации попредоставлению государственнойуслуги по рассмотрению ходатайство признании беженцем на территорииРоссийской Федерации и заявлений опредоставлении временного убежищана территории Российской Федерации (РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ) ОПРОСНЫЙ ЛИСТ лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации) Личное дело N _________________ Дата опроса «___»______ 20__ г. Время начала опроса ___________ Время окончания опроса ________ I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ 1. Фамилия ______________________________________________________________ 2.

Имя (имена) __________________________________________________________ 3. Отчество (при наличии) _______________________________________________ 4.

Дата рождения (год, месяц, число) ____________________________________ 5. Гражданство __________________________________________________________ 6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства) ____________________________________________________________ 7.

Дата подачи ходатайства ______________________________________________ II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ 1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?

_______ _________________________________________________________________________ 2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона ________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) В настоящем опросном листе ______ страниц.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. Подпись заявителя __________________ Дата ____________________ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на ____________________ язык.

Подпись заявителя __________________ Дата ____________________ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на ____________________ язык.

С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.

Подпись заявителя ___________________ Дата ____________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на _________________ язык и с __________________ на русский язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно и он согласен с вышеизложенным.

Подпись переводчика ________________ Дата ____________________ Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Подпись должностного лица __________________________ < приложение> Приложение >> Содержание

Приложение N 3. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации) (рекомендуемый образец)

См.

данную в редакторе MS-Word Приложение N 3к Министерства внутренних делРоссийской Федерации попредоставлению государственнойуслуги по рассмотрению ходатайство признании беженцем на территорииРоссийской Федерации и заявлений опредоставлении временного убежищана территории Российской Федерации (РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ) АНКЕТА лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации) Фото3 x 4 I.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ 1. Фамилия ________________________ Имя (имена) _________________________ Отчество (при наличии) __________________________________________________ 2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в анкеты, и период их использования _______________________________________ 3.

Пол _____ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________ 5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) ________________ _________________________________________________________________________ 6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) ______________________________________________________________ 7.

Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________ 8. Гражданство (по рождению) ____________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 9.

Государство настоящего гражданства ___________________________________ 10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства ________ _________________________________________________________________________ 11.

В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12. Образование _________________________________________________________ 12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________ _________________________________________________________________________ 12.2.

Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________ _________________________________________________________________________ 12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее время _________________________________________ _________________________________________________________________________ 12.4.

Специальность по образованию, профессия ___________________________ 13.

Родной язык _________________________________________________________ 14.

Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться) _______________________________ 15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы): Место работы (службы) и его полный адрес Должность (специальность) Годы работы (службы) 16. Указать, какие функции выполнял (а) по последнему месту работы (службы) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16.1.

Работает ли в настоящее время _____________________________________ (если да, то указать, где, кем, с какого времени) _________________________________________________________________________ 16.2.

Если не работает, указать источник средств к существованию ________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной ____________________________________________________________ (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) 17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17.2.

Завершил ли установленный срок службы _____________________________ (да, нет) 17.3. Период службы (день, месяц, год): с _____________ по ______________ 17.4. Род войск ______________________, последнее звание ________________ 17.5.

Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ______________________ _________________________________________________________________________ 18.

Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные органы в каких-либо государствах _____________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, кто, когда и за что) 19.

Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия _________________________________________________________________ (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и на территории какого государства) 20.1. Состоялось ли решение суда ________________________________________ (если да, то указать характер обвинения и _________________________________________________________________________ вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дату освобождения) 20.2.

Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _________________________________________________________________________ (если да, то перечислить их и по возможности, представить) 21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 21.1.
Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 21.1.

Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме _________________________________________________________________________ (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) 21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием ________________________________________________ (если да, то указать, каким заболеванием) 21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ- инфекции ________________________________________________________________ (если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение) II.

СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ 22.

Семейное положение __________________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)) 22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество (при наличии) супруга, дату и место рождения, гражданство _______________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.2.

Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного документа) ______________________________________ _________________________________________________________________________ 22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного документа) _____________________________________ 22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время _________________________________________________________________________ 22.5.

Род занятия супруга(и) ____________________________________________ _________________________________________________________________________ 23.

Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию (если члены семьи изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество): Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год рождения Место рождения Адрес места пребывания в Российской Федерации 24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год и место рождения Род занятий Место проживания (адрес). Если умерли — указать место захоронения 25.

Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год и место рождения Род занятий Место проживания (адрес).

Если умерли — указать место захоронения 26.

Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком) _________________________________________________________________________ III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ 27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства: Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) Период проживания с.

по. (месяц, год) Государство и адрес проживания Род занятий 28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать: ________________________ _________________________________________________________________________ (период выезда, государство проживания, род занятий) IV.

ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ 29.

Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы): Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ 30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Указать поддельные документы или выданные на чужое имя Где документ находится в настоящее время Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 31.

Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы ____________________________ (если нет, то почему) Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Где документ находится в настоящее время 32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) ________________________________________________________ (если да, то обращался ли заявитель за визой) Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Где документ находится в настоящее время 33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской Федерации за получением российской въездной визы _____________ _________________________________________________________________________ (если не обращался, то указать причину) _________________________________________________________________________ Если получил российскую въездную визу, то указать: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Где документ находится в настоящее время Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 34.

После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) каких-либо документов (да, нет) ____________________________________________________ Дата обращения и в чей адрес Наименование документа Когда и кем выдан (продлен) Серия и номер документа Срок действия V.

ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ 35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита): Государство, город, населенный пункт Каким транспортным средством следовал Дата выезда Дата прибытия 36.

Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации) ___________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт) 37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации: Наименование документа Серия и номер Когда, где и кем выдан Срок действия и где документ находится в настоящее время Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 38.

Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат обращения _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ 39.

Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию (да, нет) _____________________________________________________ Если посещал, то указать: Период пребывания с .

по . (месяц, год) Место пребывания Цель пребывания VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ 40.

Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет). Если да, то указать: _______________________ _________________________________________________________________________ Дата обращения (число, месяц, год) Куда обращался Результат 41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) ________________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН) Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание _________________________________________________________________________ (если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ _________________________________________________________________________ находится в настоящее время) Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 42.

Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности (обычного местожительства): _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 43.

Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не могут туда вернуться? ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 44.
________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 44.

Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и места деятельности) _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 46.

Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия) ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 47.

Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________ _________________________________________________________________________ (если нет, то указать причины) 48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного местожительства) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ________________ _________________________________________________________________________ (если нет, то указать причины) 50.

Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его возвращения _____________________________________________________________ (если да, то указать причины) 51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 52.

Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований ____________________________________________ (если да, то указать, с какого языка требуется перевод) 53.

Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за это ответственность Подпись заявителя _________________ Дата ___________________ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного. Подпись заявителя _________________ Дата ___________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского на _________________ язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа МВД России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.

Подпись переводчика ___________________ Дата ___________________ АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА _________________________________________________________________________ (территориальный орган МВД России, _________________________________________________________________________ должность, фамилия, инициалы должностного лица, заполнившего анкету) Подпись должностного лица _____________ Дата ___________________ Дополнение к анкете на ______ листах. Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела: Номер личного дела Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Отношение к заявителю (степень родства) Место нахождения личного дела < приложение> Приложение >> Содержание

Приложение N 4. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

См.

данную в редакторе MS-Word Приложение N 4к Министерства внутренних делРоссийской Федерации попредоставлению государственнойуслуги по рассмотрению ходатайство признании беженцем на территорииРоссийской Федерации и заявлений опредоставлении временного убежищана территории Российской Федерации (РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ) АНКЕТА лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации) /——\ Личное дело N _____________________ | Фото | Дата подачи ходатайства ___________ | | Дата заполнения анкеты ____________ |3 x 4 | | | Время начала _____ окончания ______ \——/ I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ 1. Фамилия ___________________________ Имя (имена) ______________________ Отчество (при наличии) __________________________________________________ 2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в , и период их использования ________________________________________________________ 3.

Пол _________ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ____________________ 5.

Место рождения (государство, город, населенный пункт) ________________ _________________________________________________________________________ 6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) ______________________________________________________________ 7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________ 8.
Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________ 8.

Гражданство (по рождению) ____________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 9.

Государство настоящего гражданства ___________________________________ 10. Государство и точный адрес прежнего обычного место жительства________ _________________________________________________________________________ 11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12.

Образование _________________________________________________________ 12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________ _________________________________________________________________________ 12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________ _________________________________________________________________________ 12.3.

Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее время _________________________________________ _________________________________________________________________________ 12.4.

Специальность по образованию, профессия ___________________________ 13. Родной язык _________________________________________________________ 14.

Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться) _______________________________ 15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы): Место работы (службы) и его полный адрес Должность (специальность) Годы работы (службы) 16. Указать, какие функции выполнял (а) по последнему месту работы (службы) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16.1.

Работает ли в настоящее время _____________________________________ (если да, то указать, где, кем, с какого времени) _________________________________________________________________________ 16.2. Если не работает, указать источник средств к существованию ________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной ____________________________________________________________ (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) 17.1.

Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17.2. Завершил ли установленный срок службы _____________________________ (да, нет) 17.3.

Период службы (день, месяц, год): с _____________ по ______________ 17.4. Род войск ______________________, последнее звание ________________ 17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17.6.

Если дезертировал, то указать дату и причину ______________________ _________________________________________________________________________ 18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные органы в каких-либо государствах _____________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, кто, когда и за что) 19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия _________________________________________________________________ (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20.

Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и на территории какого государства) 20.1. Состоялось ли решение суда ________________________________________ (если да, то указать характер обвинения и _________________________________________________________________________ вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения) _________________________________________________________________________ 20.2.

Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _________________________________________________________________________ (если да, то перечислить их и по возможности, представить) 21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 21.1.

Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме _________________________________________________________________________ (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) 21.2.

Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием ________________________________________________ (если да, то указать, каким заболеванием) 21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ- инфекции ________________________________________________________________ (если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение) II.

СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ 22. Семейное положение __________________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)) 22.1.

Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество (при наличии) супруга, дату и место рождения, гражданство _______________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного документа) ______________________________________ _________________________________________________________________________ 22.3.

Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного документа) _____________________________________ 22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время _________________________________________________________________________ 22.5.

Род занятия супруга(и) ____________________________________________ _________________________________________________________________________ 23.

Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию: Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год рождения Место рождения Адрес места пребывания в Российской Федерации 24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год и место рождения Род занятий Место проживания (адрес).
Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год и место рождения Род занятий Место проживания (адрес).

Если умерли — указать место захоронения 25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Степень родства День, месяц, год и место рождения Род занятий Место проживания (адрес).

Если умерли — указать место захоронения 26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком) _________________________________________________________________________ III.

ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ 27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства: Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) Период проживания с. по. (месяц, год) Государство и адрес проживания Род занятий 28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать: ________________________ _________________________________________________________________________ (период выезда, государство проживания, род занятий) IV.

ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ 29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы): Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ 30.

Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Указать поддельные документы или выданные на чужое имя Где документ находится в настоящее время Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы ____________________________ (если нет, то почему) Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Где документ находится в настоящее время 32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) ________________________________________________________ (если да, то обращался ли заявитель за визой) Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Где документ находится в настоящее время 33.

Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской Федерации за получением российской въездной визы _____________ _________________________________________________________________________ (если не обращался, то указать причину) _________________________________________________________________________ Если получил российскую въездную визу, то указать: Наименование документа Серия и номер Дата выдачи и срок действия Кем выдан документ Где документ находится в настоящее время Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) каких-либо документов (да, нет) ____________________________________________________ Дата обращения и в чей адрес Наименование документа Когда и кем выдан (продлен) Серия и номер документа Срок действия V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ 35.

Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита): Государство, город, населенный пункт Каким транспортным средством следовал Дата выезда Дата прибытия 36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации) ___________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт) 37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации: Наименование документа Серия и номер Когда, где и кем выдан Срок действия и где документ находится в настоящее время Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 38.

Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат обращения _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ 39.

Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию (да, нет) _____________________________________________________ Если посещал, то указать: Период пребывания с.

по . (месяц, год) Место пребывания Цель пребывания VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ 40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет).

Если да, то указать: _______________________ _________________________________________________________________________ Дата обращения (число, месяц, год) Куда обращался Результат 41.

Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) ________________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН) Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание _________________________________________________________________________ (если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ _________________________________________________________________________ находится в настоящее время) Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 42.

Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности (обычного местожительства): _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 43.

Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не могут туда вернуться?

________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 44.

Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и места деятельности) _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 46.

Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия) ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________ _________________________________________________________________________ (если нет, то указать причины) 48.

Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного местожительства) ___________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ______________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно ______________________________ (подпись заявителя) 49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ________________ _________________________________________________________________________ (если нет, то указать причины) 50.

Существует ли реальная угроза безопасности, заявителя в случае его возвращения _____________________________________________________________ (если да, то указать причины) 51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований ____________________________________________ (если да, то указать, с какого языка требуется перевод) 53.

Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за это ответственность Подпись заявителя ____________________ Дата ______________________ Я, _____________________________________________________________________, (Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного. Подпись заявителя ____________________ Дата ______________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского на _______ язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа МВД России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.